Anemia en la enfermedad crónica: ¿Un trastorno dañino o una respuesta de adaptación beneficiosa?

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Dres. Zarychanski R, Houston DS.
Canadian Medical Association J 2008;179:333-337.


Introducción

La anemia de las enfermedades crónicas es de tipo hipoproliferativa y se produce en respuesta a una enfermedad sistémica o a una inflamación. Ocupa el segundo lugar en frecuencia después de la anemia por deficiencia de hierro.

La anemia de las infecciones crónicas varía en gravedad. Se caracteriza porque los pacientes presentan una reducción leve (> 100 g/l) o moderada (85–100 g/l) de las concentraciones de hemoglobina y ocasionalmente esta reducción puede ser severa.

Prevalece la opinión de que la anemia por enfermedad crónica es una consecuencia adversa de dicha enfermedad y que es lógico y beneficioso tratarla. Los autores de este artículo consideran que no hay evidencia suficiente para hacer tal aseveración, por el contrario suponen que se trata de una respuesta de adaptación a un proceso subyacente. Esta hipótesis se sustenta en 3 argumentos:

• El hecho de que la anemia se asocial con un mal pronóstico en muchas enfermedades no es razón suficiente para atribuirle causalidad.

• La anemia de enfermedades crónicas tiene la característica de una respuesta fisiológica de adaptación.

• El tratamiento de la anemia de grado leve a moderada en una enfermedad crónica aumenta la mortalidad.

¿Porqué se supone que la anemia de las enfermedades crónicas es deletérea?

Esta creencia está basada sobre dos principios:

a) la reducción de masa de glóbulos rojos compromete la entrega de oxígeno a los tejidos

b) la anemia se asocia a un mal pronóstico en muchas enfermedades crónicas. Estos dos conceptos generaron el criterio de que este tipo de anemias debe ser tratado, pero existen importantes errores en estos argumentos.

Anemia y entrega de oxígeno

No se discute que la anemia conlleva una reducción de la entrega de oxígeno a los tejidos, sin embargo, en los pacientes con enfermedades crónicas la anemia es, en la mayoría de los casos, de carácter leve a moderado.

El consumo de oxígeno en el organismo en reposo es 4 veces menor que el entregado a los tejidos. En caso de mayor necesidad, aumenta la extracción de oxígeno por los tejidos junto con una desviación hacia la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina lo cual es suficiente para resolver la mayor demanda de oxígeno en una persona con anemia leve a moderada. De hecho en estos casos no se observó la necesidad de respuestas de adaptación como un aumento de la frecuencia cardíaca o del volumen minuto.

La anemia es un marcador de mal pronóstico

Los metanálisis de varios estudios establecieron esta asociación en la insuficiencia renal, la insuficiencia cardíaca congestiva y el cáncer. Sin embargo, esta asociación no significa causalidad y la anemia en realidad es una consecuencia de la gravedad de la enfermedad subyacente. En varios estudios la anemia perdió valor pronóstico después de realizar ajustes sobre distintas variables.

No se debe esperar que el control de la anemia mejore el pronóstico global del paciente que tiene una enfermedad crónica subyacente. Por el contrario, como se verá después en este artículo, el tratamiento de la anemia empeora en lugar de mejorar la evolución clínica del paciente.

La anemia es una respuesta de adaptación fisiológica

La anemia de enfermedades crónicas tiene características biológicas de una respuesta de adaptación. En forma independiente, varios mecanismos contribuyen a este tipo de anemias. El mejor estudiado es el secuestro de hierro, también se observó una disminución de la producción de eritropoyetina, inhibición de los progenitores de eritroides y una reducción de la vida media de los eritrocitos. Dado que estos procesos son independientes sugieren que se trata de mecanismos de adaptación.

El secuestro de hierro dentro de los macrófagos sugiere un mecanismo de adaptación ya que el exceso de hierro aumenta la proliferación de las células malignas y favorece la infección microbiana. Además, el exceso de hierro aumenta a través de reacciones bioquímicas la producción de radicales libres del oxígeno debido a que el hierro participa activamente en los mecanismos de óxido-reducción.

Por otra parte, una anemia moderada reduce la viscosidad de la sangre y por lo tanto el trabajo cardíaco al mismo tiempo que aumenta la microcirculación y disminuye la agregación plaquetaria.

Daño potencial de un tratamiento antianémico en estos pacientes

Dos estudios de observación mostraron que la transfusión de concentrados de glóbulos rojos es un factor de riesgo independiente de muerte. Un estudio prospectivo aleatorio controlado también demostró mayor mortalidad en el grupo que recibió transfusiones cuando la hemoglobina era < 100 g/l, o sea en pacientes con anemia moderada.

La administración de agentes estimulantes de la eritropoyesis como la eritropoyetina tampoco es eficaz en reducir la mortalidad de estos pacientes. Esto demuestra que el problema no está en la transfusión en sí misma, sino el tratar de elevar la hemoglobina a valores normales en estos enfermos.

Pacientes con insuficiencia renal crónica

La corrección de la anemia de los pacientes con insuficiencia renal crónica mediante transfusiones o la administración de eritropoyetina no fue beneficiosa en ninguno de los estudios diseñados con el objetivo de evaluar la conveniencia de normalizar los valores de hemoglobina.

Cáncer

Un metanálisis de 51 estudios aleatorios que investigaron eI uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis en 13.611 pacientes con cáncer, mostró un aumento de la mortalidad en la rama intervencionista. Cuanto mayor esfuerzo se ponía para normalizar la hemoglobina mayor era la mortalidad.

Conclusiones

Los autores consideran que la anemia de las enfermedades crónicas es un mecanismo de adaptación y podría ser beneficioso en estos pacientes. Son numerosas las evidencias que sostienen esta hipótesis, pero es necesario dilucidar estos mecanismos de adaptación para fortalecer la hipótesis.

También hay que tener en cuenta que un mecanismo de adaptación puede ser excesivo o insuficiente y por esta razón se debe evaluar cuidadosamente el supuesto beneficio de normalizar los valores de hemoglobina en el paciente con anemia asociada a enfermedades crónica, especialmente si la anemia es de grado leve a moderado.